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慢性肾脏病患者矿物质和骨异常的预防和治疗
发布日期:2018-08-30  来源:南通市第二人民医院
       钙磷代谢异常、继发性甲状腺功能亢进、骨骼成分和结构的改变,血管及软组织钙化是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症,也被统称为慢性肾脏病——矿物质和骨异常。重视慢性肾脏病并发症的预防和治疗,对提高慢性肾脏病的生存期和生活质量具有重要的临床意义。
       1.慢性肾脏病患者需控制钙磷代谢紊乱
       钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病的常见并发症,会导致骨折、骨质疏松,心脏瓣膜、血管和软组织钙化和死亡率增加等各种不良事件。慢性肾脏病对磷的滤过排泄能力下降导致其在体内溺留是发生高磷血症的最根本原因。肾小球滤过率低时,患者即可出现尿磷排泄减少,血磷升高;而高磷血症又促使骨吸收增加,导致磷从骨骼释放到细胞外液。高磷血症广泛存在于慢性肾脏病患者,尤其是晚期维持性透析患者中。人体磷的主要来源是饮食,因此,控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。对于慢性肾脏病患者,如血磷超过正常范围,应首先限制饮食磷摄入(800mg -1000mg天),必要时服用磷结合剂,常用的有司维拉姆和碳酸镧。
       在慢性肾脏病的病程进展中,肾小球滤过率下降,肾组织尤其是肾间质的纤维化促使活性维生素D的生成减少,从而减少肠道对钙的吸收,降低血钙水平。另一方面,钙敏感受体也是调节血钙分泌的重要因素。当血清钙水平出现细微波动时,钙敏感受体即可感受到,从而对血清钙水平进行调节,当血清钙离子浓度降低到一定程度时,这种调节机制被完全破坏,导致慢性肾脏病患者的血钙水平进一步降低。因此,对于患者的血钙应维持在正常范围(2.1mmoll -2.5mmoll)。如果血钙水平低于正常值,需补钙或应用维生素D制剂,例如碳酸钙和骨化三醇。
        2.关注慢性肾脏病患者甲状旁腺激素变化
       继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病常见的严重并发症之一。甲状旁腺激素分泌增加可通过多种途径升高,研究表明,明显升高的甲状旁腺激素水平与透析患者死亡率上升相关。中国《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》关于甲状旁腺激素靶目标值为正常上限的2-9倍,相关研究发现当甲状旁腺激素大于600pgml时死亡风险明显增加,而甲状旁腺激素水平控制在101pgml-300pgml时死亡风险则降到最低。另外,有关研究还发现当甲状旁腺激素低于150pgml或高于500pgml时全因死亡率和心血管死亡率均增加,尤其是当甲状旁腺激素低于50pgml或高于800pgml时更为明显。
       3.关于继发性甲状旁腺亢进的治疗
       活性维生素D(viTD)及其类似物(如骨化三醇)是目前治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺亢进的常用药物。在临床中,对于慢性肾脏病患者我们要定期检查血甲状旁腺激素(PTH)。必须根据慢性肾脏病各期的血浆PTH变化,予以活性viTD及其类似物骨化三醇治疗。骨化三醇的使用方法包括小剂量持续疗法和大剂量冲击疗法。具体使用方法必须由专科医生负责予以指导。必须指出应用骨化三醇应定期监测患者血钙,血磷和PTH如运用不当可使PTH过度抑制,导致动力缺失型骨病发生。另外,严重高钙血症时也应减量或停用该类药物。病人如有血磷升高,则首先积极予以降磷。在药物控制效果不佳情况下,可视情选择手术和微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进。
       慢性肾脏病患者矿物质和骨异常是危及生命的严重并发症,尤其是在慢性肾脏症早期,就应予以关注和及时防治,以提高慢性肾脏病患者的生活质量,延长生存期。
                      (黄桥林)
 
 
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